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Encuesta de Fragilidad
Nombre
Apellido
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Fecha de nacimiento
¿En las últimas 4 semanas, cuanto tiempo se sintio fatigado?
1.- Todo el tiempo
2.- La mayor parte del tiempo
3.- Algo de tiempo
4.- Muy pocas veces
5.- No se sintió fatigado
Sin bastón ni ayuda, le cuesta subir 10 escalones?
1.- Si
2.- No
Sin bastón ni ayuda, le cuesta caminar 2 cuadras?
1.- Si
2.- No
¿Tiene alguna de las siguientes enfermedades?
Hipertension
Diabetes
Cancer
Enfermedad pulmonar
Enfermedad coronaria
Insuficiencia cardiaca
Angina
Asma
Artritis
Accidente cerebro vascular
Enfermedad renal cronica
Sin bastón ni ayuda, le cuesta caminar 2 cuadras?
1.- Si
2.- No
¿Ha bajado de peso en el último año?
1.- Si
2.- No
Enviar
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